Adaptación y puesta en marcha de la ventilación mecánica

Conocimientos indispensables de la enfermedad para la elección de parámetros de la Ventilación mecánica no invasiva.

Existe suficiente evidencia en la literatura que soporta el uso de la Ventilación no invasiva (VNI) durante el sueño en el manejo de paciente con hipoventilación alveolar en adultos. Los beneficios de este tratamiento se ven reflejados en la mejoría de hipoventilación diurna y nocturna, pero también en la calidad de vida y del sueño, esto ha sido demostrado también para el caso particular de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

En la VNI, la aplicación y elección de parámetros está influida principalmente por el tipo de patología, por ello es importante tener en cuenta un recuerdo de la fisiopatología de las enfermedades que más frecuentemente, necesitaran de VNI.

Dentro del grupo de las enfermedades neuromusculares, entre las cuales está la ELA, la miopatía de Duchene o la enfermedad de Steinert, el problema principal es la disfunción diafragmática manteniendo un tórax normal, no obstante puede existir una alteración del control cerebral de la ventilación espontánea, y/o alteración de las vías aéreas superiores (VAS) , como en las presentaciones bulbares de la ELA, Steinert o algunos Duchene con macroglosia. Como particularidad cabe mencionar, que este grupo de pacientes desarrollarán una dependencia del ventilador.

En los pacientes con trastorno de la caja torácica como la cifoscoliosis, el problema principal es una rigidez en la caja torácica, por lo tanto la compliance está disminuida y en general no existe alteración del parénquima pulmonar, aunque, el control cerebral se encuentra intacto.

La obesidad tiene como problema principal la obstrucción de las VAS y una disminución en la compliance. En el parénquima pulmonar, pueden existir atelectasias de predominio en bases, y sin embargo el control cerebral esta normal o en algunos casos disminuido.

En los pacientes con EPOC (Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica) el control cerebral está aumentado con una notable disminución de la compliance, parénquima pulmonar muy patológico, y se presenta el fenómeno de PEEP Intrínseco (Auto PEEP) (Presión positiva al final de la espiratoria intrínseca), sin embargo se mantiene inalterado las VAS.

Definición de parámetros

La ventilación con presión positiva es la modalidad ventilatoria más difundida y empleada en general, los parámetros que se detallan hacen referencia a este tipo de ventilación.

Presión inspiratoria (PI): es la presión positiva en la vía aérea que ofrece el ventilador durante la inspiración, su objetivo es mejorar la ventilación disminuyendo la presión parcial de dióxido de carbono (pCO2). Lamentablemente, existen diferentes denominaciones según los fabricantes: IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure), PI (Presión inspiratoria), PS (Presión de soporte corresponde a la diferencia de la IPAP menos la EPAP (es importante tener en cuenta esta definición porque puede generar confusión con la IPAP y también se le conoce como AI (Ayuda Inspiratoria). En este texto se ha escogido usar el término PI.

Presión espiratoria (PE): es la presión positiva en la vía aérea que ofrece el ventilador durante la espiración, su objetivo es:
- Evitar el colapso de la vía aérea en la espiración.
- Evitar la reinhalación de CO2 con la mascarilla a fuga intencional.
- Reclutar alveolos colapsados (útil en los casos de insuficiencia respiratoria hipoxémica cuidados intensivos) o territorios colapsados (obesos).
- Luchar contra la PEEP intrínseca de los pacientes con EPOC.
- Mejorar la fonación en los pacientes traqueostomizados.

Este término también tiene diferentes denominaciones según los fabricantes: EPAP (Expiratory Posititve Airway Pressure), PE (presión espiratoria), PEEP (Positive End Expiration Pressure). En este texto se ha escogido usar el término PE.

Frecuencia respiratoria de “seguridad o mínima”: Se refiere al número de respiraciones producidas por el ventilador en 1 minuto, siempre que el paciente no sea capaz de disparar más ciclos. Según los fabricantes y el modo se llamará: FR (frecuencia respiratoria), o FRmin (Frecuencia respiratoria mínima) o FRbackup (Frecuencia respiratoria de seguridad).

Relación inspiración/espiración (I/E): Proporción entre el tiempo inspiratorio y espiratorio. Esto ayuda a controlar el tiempo inspiratorio (Ti) y el Tiempo espiratorio (Te) en cada ciclo. Según el fabricante del ventilador se ajustará la I/E o el Ti + FR o el Ti/Ttot (Tiempo total) o el Ti + Te.

Rampa de presurización o Tiempo de subida (Rise Time en inglés): tiempo en milisegundos en el que el ventilador alcanza la presión inspiratoria establecida en cada respiración. No siempre está disponible en todos los ventiladores. También, según el tipo de ventilador existen diferentes denominaciones, habitualmente cuanto mayor es el número, más lento es el ventilador para alcanzar la presión prefijada.

No confundir con la “Rampa de confort”, que es una característica muy usada en las máquinas de presión continua (CPAP), y se expresa en minutos, se refiere al tiempo fijado a una presión subestimo, para ofrecer una comodidad suplementaria al paciente. Este es un parámetro que no se debería usar en VNI, aunque se puede encontrar como opción en algunos ventiladores.

Rampa espiratoria: es el tiempo en milisegundos en el cual el ventilador disminuye la presión hasta llegar a la EPAP. Hoy en día sólo existe en un ventilador.

Trigger o gatillado inspiratorio: es el mecanismo que el ventilador utiliza para iniciar la inspiración, esta se puede disparar por la detección de una variación en el flujo o en la presión (actualmente en desuso) o un algoritmo que mezcla el análisis de las dos variables, producida por el esfuerzo del paciente. Cuanto menor es el cambio flujo programado, más sensible es ventilador al esfuerzo del paciente. No hay ninguna regla de denominación, según los fabricantes puede ser en cifra numérica o en flujo o en presión.

Ciclado o trigger espiratorio: Es el punto en el que el ventilador entiende que se ha producido el cambio de inspiración a espiración, esto ocurre cuando el ventilador detecta una caída en el flujo inspiratorio máximo. No hay ninguna regla de denominación, según los fabricantes puede ser en cifra numérica, en flujo. Sin embargo, lo lógico sería expresarlo en “% de caída de flujo inspiratorio máximo”. Por ejemplo, iniciar la espiración, tras una caída del 20% del flujo máximo será más sensible que tras una caída del 90% del flujo máximo. Es importante mencionar que, algunos fabricantes no hablan de caída de flujo pero si de % del flujo máximo restante.

Volumen corriente: es el volumen deseado que se programa tanto en los modos controlados por volumen, como en los modos híbridos. Su denominación internacional es VT de Volumen tidal (ver más adelante).